¿Es usted el afectado?

Si    No

Tipo documento de quien diligencia

Número de documento de quien diligencia

Fecha de expedición del documento de quien diligencia

Nombres de quien diligencia

Apellidos de quien diligencia

Teléfono/Celular de quien diligencia

Correo electrónico de quien diligencia

¿El posible afectado tiene alguna(s) de las siguientes características?

Tipo discapacidad

Grupo etnico -Seleccione Dato- AFROCOLOMBIANOS INDÍGENAS ROM O GITANO RAIZALES Y PALENQUEROS

Enfermedad

Tipo documento del afectado

Número de documento del afectado

Fecha de expedición del documento del afectado

Nombres del afectado

Apellidos del afectado

Dirección para notificación del afectado

Teléfono/Celular 1 del afectado

Teléfono/Celular 2 del afectado

Correo electrónico del afectado

Localidad del afectado

Sexo del afectado

Identidad de género del afectado

Orientación sexual del afectado

Relate lo sucedido (Hechos)

Describa lo que reclama / Solicitudes (Pretensiones)

* El tamaño de cada uno de los archivos debe ser menor a 2MB y debe adjuntar mínimo 2

Documento	Adjuntar